VII Seminário de Psicologia da IMED

O que funciona no tratamento da depressão?

Há algum tempo, a depressão foi considerada o mal do século. Infelizmente este título lhe faz jus, tendo-se em vista os enormes prejuízos sociais e laborais que este transtorno é capaz de gerar.

Estatísticas recentes da Organização Mundial da Saúde apontam que entre 10 e 20 por cento da população já teve ou terá um transtorno depressivo ao longo de sua vida. Resumidamente, os principais sintomas que a depressão apresenta são perda do interesse ou prazer, humor deprimido, mudanças de peso sem serem programadas por dietas ou outras intervenções, insônia ou sono excessivo e fadiga. Pode ocorrer também irritabilidade com agitação, sentimentos de culpa excessivos e dificuldade de concentração, além de pensamentos relacionados com a morte. Estes sintomas precisam estar presentes por, pelo menos, duas semanas, durante todos os dias ou por boa parte dos dias. Portanto, é plenamente compreensível que este seja um transtorno preocupante e incapacitante para as pessoas.

Fonte: abcgallery.com

De forma diferente de outras condições médicas, a depressão é um quadro complexo que exige dos psicólogos, psiquiatras e demais profissionais da saúde uma atenção para o diagnóstico e o tratamento. Isso se deve ao fato de que os transtornos mentais são causados, em parte, por fatores biológicos, como a genética, e em parte por fatores comportamentais, como por exemplo a criação, relacionamento com as pessoas significativas e o estresse ambiental. Essa combinação complexa de fatores é única para cada paciente, e precisa ser levada em conta no diagnóstico e no tratamento. Sem atacar estas duas pontas, o problema permanecerá existindo com intensidade.

Não existe atualmente uma fórmula única e infalível para o tratamento da depressão. Embora a indústria farmacêutica avance a cada dia, oferecendo novas estratégias mais eficientes no combate aos sintomas depressivos, dificilmente uma medicação sozinha terá a palavra final no tratamento deste transtorno. Em pesquisa recente publicada pela PLOS ONE, onde Arif Khan, da Northwest Clinical Research Center de Washington, fez um levantamento com 13.802 pacientes que participaram de estudos sobre a depressão entre os anos de 1979 e 2001, foi identificado que o melhor tratamento contra os sintomas depressivos é uma combinação entre psicoterapia e a administração de medicamentos. Esse resultado foi melhor em comparação com a administração isolada de medicamentos e melhor também do que a psicoterapia somente. Assim, há sólidas evidências que é a combinação entre psicoterapia e medicamento o que faz a diferença no tratamento dos quadros depressivos.

Resta por fim lamentar que os convênios não sejam suficientemente sensíveis a estes dados de pesquisas. Focados ainda nos tratamentos médico-biológicos tradicionais, são raros os que aceitam cadastramento de psicólogos para tratamento psicoterápico. Muito se melhoraria a qualidade de vida dos pacientes e a velocidade de resposta terapêutica, com menos dias de hospitalização e outros efeitos danosos, se estes dados fossem considerados. Talvez somente por força de lei, que já vem fazendo bons progressos nos últimos anos, e com muita, mas muita reclamação dos conveniados, que esta barreira seja finalmente derrubada.

*Artigo publicado no jornal O Nacional, de 5 e 6 de janeiro de 2013

A eficácia dos antidepressivos

Um artigo publicado em 2008 na PLoS causou certo tremor na comunidade científica, pois apontou que os antidepressivos da quarta geração, que incluem fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina e citalopram, considerados inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), não teriam efeito superior ao placebo.

O estudo consistiu em uma meta-análise (um estudo sobre dados já publicados) que englobou 35 estudos quase-experimentais analisou parâmetros estatísticos relevantes (como variância, desvio-padrão e diferença entre as médias), abrangendo 3.292 pessoas no grupo-teste (com utilização de um dos medicamentos) e 1.841 no grupo controle (com placebo). O que é especialmente interessante na análise conduzida por Irving Kirsch e equipe foi a fonte dos dados.

A indústria farmacêutica norte-americana deve submeter todo e qualquer estudo realizado ao Food and Drug Administration (FDA), que é o órgão controlador dos medicamentos nos Estados Unidos - mesmo (e principalmente) os estudos que não demonstram eficácia da medicação. Desta forma, estes dados provavelmente possuem pouco ou nenhuma tendência (viés) a aumentar os efeitos das medicações, mas demonstrar os efeitos que realmente foram identificados.

O artigo de Kirsch et al. demonstrou que os participantes dos grupos-teste destes 35 estudos não apresentaram mudanças superiores em relação aos pacientes dos grupos controle, a não ser os pacientes que apresentavam depressão grave. Entretanto, mesmo para estes, Kirsch et al. argumentam que o que houve não foi, efetivamente, um aumento da eficácia dos medicamentos, mas sim uma diminuição do efeito placebo, que cria a ilusão de que os efeitos dos medicamentos foram maiores.

O estudo, bem conduzido do ponto de vista metodológico, aponta para uma valorização do trabalho do psicólogo, visto que se as medicações realmente são pouco eficazes, o que faz a grande diferença no tratamento da depressão é a psicoterapia.

Uma entrevista de Irving Kirsch pode ser lida aqui.

Por que mudar é difícil?

Uma das coisas mais complexas que existem é a mudança duradoura de comportamento. Observamos todos os dias as pessoas, e nós mesmos, dizendo que tal comportamento não nos faz bem e que vamos mudá-lo. Contudo, nem sempre isso acontece de maneira fácil, nem rápida, e é bastante comum que continuemos, após certo tempo, mantendo o mesmo padrão de comportamento. Uma das causas que parece manter a estabilidade do comportamento é o aumento de ansiedade que essa mudança gera.

Por mais que racionalmente compreendamos que tal mudança será benéfica para nós, existe um empecilho: mudar de comportamento significa, primeiramente, analisar o comportamento atual. Aqui começa o problema, pois ao fazer isso, nos damos conta de que muitas coisas importantes que acreditamos na verdade não existem, e isso aumenta o nível de ansiedade. Durante o processo evolutivo, a redução da ansiedade foi um mecanismo importante que colaborou para a manutenção da vida, porque ansiedade em intensidade elevada e/ou por tempo prolongado causa danos ao organismo. Sempre que temos elevados nossos níveis de ansiedade, disparamos mecanismos que tentam reduzir-la, e um dos primeiros movimentos que ocorrem é a tentativa de remoção do estímulo aversivo. Em outras palavras, se começar a pensar sobre nosso comportamento é algo que aumenta a ansiedade, a forma mais fácil de reduzir esta ansiedade é simplesmente parar de pensar.

Vamos imaginar, por exemplo, uma situação de conflito onde a mudança de comportamento seria benéfica: um filho adulto em conflito com a mãe, cuja fonte de atrito é o desejo por parte da mãe de ter o filho mais perto em termos afetivos contra o desejo do filho em ter mais autonomia. Quando este conflito surge, desperta sentimentos de raiva, ansiedade e desconforto em ambos. Na discussão, cada um demonstrará ter razão, pelo seu ponto de vista (a mãe sente falta do apoio emocional do filho; o filho sente-se pressionado e com sua liberdade ameaçada). Ao fim da briga, ora um cede, ora outro cede: o filho aproxima-se da mãe novamente, em termos afetivos, e a mãe, por sua vez, dá um pouco de espaço para o filho, por algum tempo. Desta forma, a ansiedade é aumentada, num primeiro momento, e depois reduzida a níveis suportáveis para ambos. Entretanto, outras brigas virão, porque a fonte que está provocando a ansiedade não foi tocada.

Mas o que aconteceria se um destes dois protagonistas começasse a pensar na relação que tem com o outro, sobre seus comportamentos, sentimentos e as consequências disso? Vamos supor que a mãe começa a pensar sobre a criação do seu filho, em como se dedicou a ele e como ele está sendo ingrato ao não corresponder aos sentimentos dela. Isso certamente vai despertar os sentimentos de ansiedade, que pode desencadear a briga, pelo pressuposto: "Aproxime-se de mim, me dediquei a você e agora estou me sentindo mal porque não sinto que você corresponde a tudo o que fiz". Se, ao invés de iniciar a briga, a mãe continuasse pensando sobre as causas de seu desconforto e quais as consequências que isso gera para todos, poderia se dar conta que se dedicou de forma intensa para o filho porque, na verdade, estava se sentindo desvalorizada em outras áreas, como por exemplo, na relação com seu companheiro ou com a sua família de origem. É bem provável que esse tipo de pensamento iria gerar muito mais ansiedade, aumentando o sofrimento já experimentado no presente pela briga.

Por parte do filho, se ele também observasse que a ansiedade que está sentindo quando briga com sua mãe está sendo alimentada, muitas vezes, por comportamentos do passado, teria, assim como ela, aumentado o seu nível de ansiedade. Então, ainda gera menos sofrimento toda a ansiedade produzida pela briga atual do que "mexer" nas coisas que aconteceram no passado e que estão alimentando os conflitos do presente: quando a briga termina, a ansiedade baixou, mas ninguém pensou em tocar na fonte dos problemas. Ou se pensou, não foi forte o suficiente a ponto de mudar seu comportamento de forma significativa.

Então, o que dificulta muito a mudança do comportamento não é falta de capacidade de pensar sobre nossos problemas, mas sim uma espécie de "armadilha" emocional que visa a preservação do funcionamento do sistema nervoso - a evitação dos sentimentos de ansiedade. Sempre que pensar sobre algo gera ansiedade, a primeira reação será combater este pensamento. Como isso geralmente dá certo, podemos compreender então porque é tão comum que as pessoas pensem pouco sobre seus próprios comportamentos e tenham tanta dificuldade de mudá-los. Entretanto, pensar sobre o comportamento e efetuar as mudanças, mesmo que doloroso, tende a trazer a longo prazo mais benefícios, pois os conflitos já compreendidos e trabalhados tendem a exigir menos do sistema nervoso, disparando menos os mecanismos de ansiedade e aumentando a qualidade de vida.