O que funciona no tratamento da depressão?

Há algum tempo, a depressão foi considerada o mal do século. Infelizmente este título lhe faz jus, tendo-se em vista os enormes prejuízos sociais e laborais que este transtorno é capaz de gerar.

Estatísticas recentes da Organização Mundial da Saúde apontam que entre 10 e 20 por cento da população já teve ou terá um transtorno depressivo ao longo de sua vida. Resumidamente, os principais sintomas que a depressão apresenta são perda do interesse ou prazer, humor deprimido, mudanças de peso sem serem programadas por dietas ou outras intervenções, insônia ou sono excessivo e fadiga. Pode ocorrer também irritabilidade com agitação, sentimentos de culpa excessivos e dificuldade de concentração, além de pensamentos relacionados com a morte. Estes sintomas precisam estar presentes por, pelo menos, duas semanas, durante todos os dias ou por boa parte dos dias. Portanto, é plenamente compreensível que este seja um transtorno preocupante e incapacitante para as pessoas.

Fonte: abcgallery.com

De forma diferente de outras condições médicas, a depressão é um quadro complexo que exige dos psicólogos, psiquiatras e demais profissionais da saúde uma atenção para o diagnóstico e o tratamento. Isso se deve ao fato de que os transtornos mentais são causados, em parte, por fatores biológicos, como a genética, e em parte por fatores comportamentais, como por exemplo a criação, relacionamento com as pessoas significativas e o estresse ambiental. Essa combinação complexa de fatores é única para cada paciente, e precisa ser levada em conta no diagnóstico e no tratamento. Sem atacar estas duas pontas, o problema permanecerá existindo com intensidade.

Não existe atualmente uma fórmula única e infalível para o tratamento da depressão. Embora a indústria farmacêutica avance a cada dia, oferecendo novas estratégias mais eficientes no combate aos sintomas depressivos, dificilmente uma medicação sozinha terá a palavra final no tratamento deste transtorno. Em pesquisa recente publicada pela PLOS ONE, onde Arif Khan, da Northwest Clinical Research Center de Washington, fez um levantamento com 13.802 pacientes que participaram de estudos sobre a depressão entre os anos de 1979 e 2001, foi identificado que o melhor tratamento contra os sintomas depressivos é uma combinação entre psicoterapia e a administração de medicamentos. Esse resultado foi melhor em comparação com a administração isolada de medicamentos e melhor também do que a psicoterapia somente. Assim, há sólidas evidências que é a combinação entre psicoterapia e medicamento o que faz a diferença no tratamento dos quadros depressivos.

Resta por fim lamentar que os convênios não sejam suficientemente sensíveis a estes dados de pesquisas. Focados ainda nos tratamentos médico-biológicos tradicionais, são raros os que aceitam cadastramento de psicólogos para tratamento psicoterápico. Muito se melhoraria a qualidade de vida dos pacientes e a velocidade de resposta terapêutica, com menos dias de hospitalização e outros efeitos danosos, se estes dados fossem considerados. Talvez somente por força de lei, que já vem fazendo bons progressos nos últimos anos, e com muita, mas muita reclamação dos conveniados, que esta barreira seja finalmente derrubada.

*Artigo publicado no jornal O Nacional, de 5 e 6 de janeiro de 2013

A eficácia dos antidepressivos II

Seguindo os problemas apontados na postagem anterior, que mencionou que antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) não seriam mais eficazes do que placebo, outro tema merece uma atenção cuidadosa pelos profissionais da saúde mental: os antidepressivos não funcionariam como se acredita que funcionam.

O modelo médico vigente de saúde-doença postula que o tratamento deve idealmente reestabelecer o funcionamento prévio do organismo; então, o objetivo da medicação é "normalizar" as funções que não estão equilibradas. Assim, o funcionamento de medicações antidepressivas deve-se ao fato de que a medicação aumentaria os níveis disponíveis de serotonina para os neurônios, facilitando o funcionamento das sinapses. Até aqui tudo bem, a não ser a falta de comprovação de que isto ocorre de fato.

Joanna Moncrieff, da University College London e David Cohen, da Florida International University, discutiram essa questão num artigo onde é proposto que antidepressivos criariam um estado "atípico" no cérebro. Este estado diferenciado é o que produziria os efeitos antidepressivos, de modulação do humor e redução dos sentimentos de tristeza e os outros sintomas da depressão.

O que sustenta esta tese? Os autores argumentam que haveria pouca evidência que sustenta que os antidepressivos reestabelecem os níveis normais de neurotransmissores - pesquisas não mostram, por exemplo, falta de serotonina (um neurotransmissor que seria relacionado à depressão) ou outras monoaminas em pessoas com diagnóstico de depressão. Estudos com animais também apresentam inconsistências, que referem-se especialmente a "o que" seriam os sintomas de depressão nestes animais. Estes argumentos, dentre vários, seriam suficientes para levantar a lebre.

Assim, os autores citados apresentam uma explicação alternativa para o funcionamento de antidepressivos. O modelo padrão é o centrado na doença, que explica que os antidepressivos funcionam porque reestabeleceriam os níveis anormais de neurotransmissores. O alternativo, chamado de "modelo centrado no medicamento", aposta que é a alteração cerebral provocada pelo medicamento o que traria um alívio dos sintomas. Seria mais ou menos como dizer que o álcool seria um bom tratamento para fobia social porque "solta" a pessoa.

Se o modelo centrado na droga se mostrar coerente, muita coisa vai mudar no entendimento e no tratamento dos transtornos mentais.

A eficácia dos antidepressivos

Um artigo publicado em 2008 na PLoS causou certo tremor na comunidade científica, pois apontou que os antidepressivos da quarta geração, que incluem fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina e citalopram, considerados inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), não teriam efeito superior ao placebo.

O estudo consistiu em uma meta-análise (um estudo sobre dados já publicados) que englobou 35 estudos quase-experimentais analisou parâmetros estatísticos relevantes (como variância, desvio-padrão e diferença entre as médias), abrangendo 3.292 pessoas no grupo-teste (com utilização de um dos medicamentos) e 1.841 no grupo controle (com placebo). O que é especialmente interessante na análise conduzida por Irving Kirsch e equipe foi a fonte dos dados.

A indústria farmacêutica norte-americana deve submeter todo e qualquer estudo realizado ao Food and Drug Administration (FDA), que é o órgão controlador dos medicamentos nos Estados Unidos - mesmo (e principalmente) os estudos que não demonstram eficácia da medicação. Desta forma, estes dados provavelmente possuem pouco ou nenhuma tendência (viés) a aumentar os efeitos das medicações, mas demonstrar os efeitos que realmente foram identificados.

O artigo de Kirsch et al. demonstrou que os participantes dos grupos-teste destes 35 estudos não apresentaram mudanças superiores em relação aos pacientes dos grupos controle, a não ser os pacientes que apresentavam depressão grave. Entretanto, mesmo para estes, Kirsch et al. argumentam que o que houve não foi, efetivamente, um aumento da eficácia dos medicamentos, mas sim uma diminuição do efeito placebo, que cria a ilusão de que os efeitos dos medicamentos foram maiores.

O estudo, bem conduzido do ponto de vista metodológico, aponta para uma valorização do trabalho do psicólogo, visto que se as medicações realmente são pouco eficazes, o que faz a grande diferença no tratamento da depressão é a psicoterapia.

Uma entrevista de Irving Kirsch pode ser lida aqui.